Перунський Вадим Петрович. Підвищення ефективності хірургічного лікування дітей з гастрошизісом та омфалоцеле : Дис... канд. наук: 14.01.09 - 2008.
Анотація до роботи:
Перунський В.П. Підвищення ефективності хірургічного лікування дітей з гастрошизісом та омфалоцеле. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецьк, 2008.
Дисертаційна робота присвячена клінічним проявам, діагностиці та лікуванню вроджених вад передньої черевної стінки – гастрошизісу та омфалоцеле. В основу роботи покладено результати обстеження та лікування 178 пацієнтів, які народилися в Донецькій області з 1990 по 2005 рр. і перебували у відділенні неонатології або у І-му хірургічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька. Весь клінічний матеріал було розподілено на 3 групи. У першу групу ввійшли немовлята з омфалоцеле та гастрошизісом, які народилися в 1990-1995 рр. Протягом цього періоду спостерігалося 65 дітей. Друга група представлена дітьми, які народилися у 1996-2000 рр., у її склад увійшло 51 немовля. Третю групу склали діти, які народилися в період 2001-2005 рр. Усього за цей час у клініку надійшло 62 пацієнта з уродженими вадами передньої черевної стінки. У хворих, що склали третю групу, застосовували весь розроблений комплекс лікувально-діагностичних заходів, тому вони були віднесені до основної (екзаменаційної) вибірки. Діти перших двох груп віднесені до групи порівняння (навчальна вибірка). У результаті проведеного морфологічного дослідження було встановлено, що в основі походження пуповинних гриж і гастрошизісу лежать однотипні вроджені осередкові або дифузійні аномалії розвитку клітинно-тканинних структур шкіри, апоневрозу, судинного та м'язового компонентів. Морфологічним субстратом досліджуваної патології є комплекс ушкоджень у вигляді сполучення гіпоплазії, дисплазії різного ступеня тяжкості та запальних процесів, що виявляються у всіх структурах дермально-апоневротичних клаптів. Висока частота сполучення нодулярної і (або) дифузійної сполучнотканинної, м'язової та судинної дисплазії з осередками ангіоматозу, розладами кровообігу, некрозу та періфокального запалення свідчать про спільність морфогенетичних механізмів, що розвиваються у тканинах передньої черевної стінки немовлят при пуповинній грижі та гастрошизісі. У першій групі (1990-1995 рр.) прооперовано 65 немовлят. На цей період виконувалася пластика передньої черевної стінки за методом Гросса із застосуванням мануальної дилятації передньої черевної стінки, та одномоментна пластика передньої черевної стінки. У другій групі (1996 – 2000 рр.) прооперовано 50 дітей. Їм проведена одномоментна пластика передньої черевної стінки, двомоментна пластика передньої черевної стінки за Гроссом в модифікації клініки. Одній дитині, що знаходилася на лікуванні з приводу пупкової грижі великих розмірів, проведено консервативне лікування. У третій групі (2001 – 2005 рр.) прооперована 61 дитина. Одній дитині (3,6%) з пуповинною грижею проводилася консервативна терапія. Вибір способу оперативного лікування здійснювався залежно від ступеня виявлення вісцеро-абдомінальної диспропорції. Визначення ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції проводилося за розробленою у клініці методикою. При вісцеро-абдомінальній диспропорції І ступеня проводили одномоментну пластику передньої черевної стінки. Даний спосіб було застосовано у 21 дитини. У хворих з вісцеро-абдомінальною диспропорцією ІІ ступеня виконувалася операція Гросса в модифікації клініки. Дана операція була виконана у 30 пацієнтів. При вісцеро-абдомінальній диспропорції ІІІ ступеня проводили пластику передньої черевної стінки переміщеними трикутними шкірними клаптями або з застосуванням синтетичного протеза.
У хворих з гастрошизісом і омфалоцеле, які одержали комплекс розроблених у клініці діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів, відзначено значне зниження кількості ускладнень, а виникаючі ускладнення носили більше "легкий" характер. У дітей екзаменаційної вибірки (третя група) значно знизилася летальність, на 30,8% у порівнянні з пацієнтами першої групи, і на 18,7% - другої групи.
У роботі наведено теоретичне обґрунтування й практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів лікування дітей з гастрошизісом і омфалоцеле на підставі розробки лікувальної та діагностичної тактики та удосконалення методів хірургічного втручання.
1. Загальні особливості клінічного перебігу гастрошизіса й омфалоцеле у дітей обумовлені однотипними патогенетичними та морфологічними механізмами розвитку. Гастрошизіс і омфалоцеле є по суті амніогенними вадами розвитку передньої черевної стінки, для лікування їх раціонально використовувати однотипні лікувально-тактичні підходи, що обумовлено єдиним хірургічним завданням - зануренням внутрішніх органів у черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки. Приватні особливості клінічного перебігу арафій передньої черевної стінки обумовлені тим, що при гастрошизісі виникає тканинна дисплазія більш тяжкого ступеня, внутрішньоутробна евентерація, синдром "уродженої короткої кишки", внутрішньоутробна інфекція.
2. Порівняльні морфологічні дослідження тканин передньої черевної стінки у немовлят із синдромом вісцеро-абдомінальної диспропорції дозволили встановити, що у дітей з гастрошизісом і омфалоцеле є однотипні вроджені осередкові або дифузні аномалії розвитку клітинно-тканинних структур шкіри, апоневрозу, судинного та м'язового компонентів. Ступінь виразності дизембріогенетичних проявів пупкової грижі та гастрошизісу досить варіює, як у межах поодиноких спостережень, так і в цілому в досліджуваній групі. Достовірними морфологічними відмінностями вроджених ущелин передньої черевної стінки є площа й обсяг аномалій розвитку дрібних і середніх артерій, гіпоплазії і дисплазії у м'язево-апоневротичних структурах при гастрошизісі й асоційовані з ними альтеративні, дисциркуляторні та запальні процеси.
3. Після проведення пластики передньої черевної стінки місцевими тканинами при вісцеро-абдомінальній диспропорції І ступеня ускладнений перебіг післяопераційного періоду виник в 11,1% випадків, летальний результат відзначено в 13,3% випадків. У хворих з вісцеро-абдомінальною диспропорцією ІІ-ІІІ ступеня виконували операцію Гросса, операцію Гросса в модифікації клініки, пластику передньої черевної стінки переміщеними трикутними клаптями та алопластику. Після операції Гросса ускладнений перебіг післяопераційного періоду виник у 46,0% випадків, після операції Гросса в модифікації клініки - у 28,2% випадків, після пластики переміщеними трикутними клаптями - у 37,5% випадків. Летальний результат відзначено у 76% хворих після операції Гросса, у 53,5% хворих - після операції Гросса в модифікації клініки, у 25,0% хворих - після пластики передньої черевної стінки переміщеними трикутними клаптями. Після проведення алопластики передньої черевної стінки летальний результат відзначено у 100% випадків.
4. Транспортування й оперативне лікування немовлят з гастрошизісом і пуповинною грижею повинні здійснюватися в умовах стійкої післяпологової адаптації. Немовлята з уродженими дефектами передньої черевної стінки повинні перевозитися тільки силами спеціалізованої транспортної бригади. У хворих з гастрошизісом і омфалоцеле ургентність хірургічної патології не є обмежуючим чинником для проведення передопераційної підготовки необхідної тривалості. Строк передопераційної підготовки в середньому становить 6-24 години, у найбільш тяжких випадках може пролонгуватися до 2-4 діб. Основним методом лікування гастрошизісу й омфалоцеле є оперативне втручання. Оптимальним способом штучної вентиляції легенів у ранньому післяопераційному періоді є високочастотна осциляторна штучна вентиляція легенів. Ентеральне харчування пацієнтів починається з моменту відновлення пасажу харчової грудки по шлунково-кишковому тракту.
5. Вибір методу оперативного лікування залежить від ступеня виявлення вісцеро-абдомінальної диспропорції. При вісцеро-абдомінальній диспропорції І ступеня показано проведення одномоментної пластики передньої черевної стінки місцевими тканинами, при ІІ ступені - двохмоментної операції Гросса в модифікації клініки, а при вісцеро-абдомінальній диспропорції ІІІ ступеня - проведення пластики передньої черевної стінки переміщеними шкірними клаптями.
6. Застосування розробленого комплексу діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів у немовлят з гастрошизісом і омфалоцеле дозволило знизити загальну кількість ускладнень на 45,5%, у тому числі розвиток гнійного прогресуючого перитоніту на 14,1%, евентерації - на 8,0%, ранньої спайкової кишкової непрохідності - на 3,8%, пневмонії - на 3,7%. Загальна летальність зменшилась на 30,8%.
Публікації автора:
Перунский В.П. Морфологические изменения передней брюшной стенки у детей с гастрошизисом и омфалоцеле // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2004 - Т.1, №8. – С. 231-234.
Веселий С.В., Грона В.Н., Перунский В.П., Сопов Г.О., Соловьёв А. Методы диагностики и лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей // Перинатология и педиатрия. – 2006. - №3 - С 137-143.
Здобувачем проведенно обстеження та лікування хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.
Журило И.П. Анастасов А.Г., Резникова Е.А., Перунский В.П. Способ объективной оценки респираторных нарушений у новорождённых с врождённой хирургической патологией // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2007. - №2. - С.39-44.
Здобувачем проведенно обстеження та лікування хворих, проаналізовано результати лікування дітей в залежності від ступеня виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції.
Линчевский Г.Л., Воробьёва О.В., Головко О.К., Перунський В.П. Стабілізація процесів ПОЛ еритроцитів у новонароджених з хірургічною патологією // Матеріали научно-практичної конференції «Харчова алергія у дітей: профілактика та лікувальне харчування». – 2005. - С. 29.
Автором проаналізовані результати обстежень дітей з уродженою хірургічною патологією, у тому числі з гастрошизісом та омфалоцеле.
Линчевский Г.Л., Воробьёва О.В., Головко О.К., Перунский В.П. Принципы энтеральной поддержки новорожденных с хирургической патологией // Медико-социальные проблемы семьи. – 2005. - Т.10, №1. – С. 86-89.
Автором проаналызовані результати різноманітних способів ентеральної підтримки дітей з гастрошизісом та омфалоцеле.
Москаленко В.З., Анастасов А.Г Сопов Г.О., Перунский В.П., Веселий С.В. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия на этапах лечения новорожденных с врождёнными дефектами передней брюшной стенки // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. – 2004. - №2. – С. 279-281.
Автором, на основі проведених досліджень, висвітлено диференційний підхід з втіленням нових методів анестезіологічної допомоги при проведенні оперативних втручань при гастрошизісі та омфалоцеле, які значно зменшують кількість незадовільних результатів.
Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Лікування та реабілітація дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки // Львівський медичний часопис. – 2003. – Т.9, №4. – С.77-81.
Дисертант здійснив літературний пошук з питань розповсюдження уроджених дефектів передньої черевної стінки, терміну і методів проведення передопераційній підготовки та інтенсивної терапії при гастрошизісі та омфалоцеле.
Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П., Анастасов А.Г. Оптимізація оперативного лікування дітей з синдромом вісцеро-абдомінальної диспропорції // Хірургія дитячого віку. – 2004. - Т.1, №3 (4). – С. 14-18.
Автором проведено порівняний аналіз різноманітних методів оперативного втручання при гастрошизісі й омфалоцеле.
Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Спосіб визначення ступеня виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції у дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки. Деклараційний патент України на винахід № 71209 А. Заявка №20031210922 від 02.12.2003, опубл. 15.11.2004, бюл. №.11.
Автором запропонувано новий спосіб діагностики, брав участь у розробці винаходу та у впроваджені його у практичну охорону здоровґя.
Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Спосіб шкірно-м’язової пластики у дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки. Деклараційний патент України на винахід № 69770 А. Заявка №20031210921 від 02.12.2003, опубл. 15.09.2004, бюл. №9.
Автором запропоновано новий спосіб оперативного втручання, він брав участь в розробці винаходу та у впроваджені його у практичну охорону здоровґя.
Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Спосіб вибору хірургічного лікування уроджених дефектів передньої черевної стінки. Деклараційний патент України на корисну модель № 8668. Завка № u200501022 від 04.02.2005. Опубл. 15.08.2005, бюл. №8.
Автор запропонувал новий спосіб лікування, брав участь в розробці винаходу і в впроваджені його у практичну охорону здоровґя.
Москаленко В.З., Перунский В.П., Весёлый С.В., Сопов Г.А. Врачебная тактика на этапах лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003 - Т.4, №2 - С 13-217.
Автором представлені результати лікування, аналіз вибору методів лікування дітей з гастрошизісом та омфалоцеле. Матеріал підготовлено до друку.
Перунский В.П. Веселий С.В., Грона В.,Н., Сопов Г.А., Отдалённые результаты лечения детей с гастрошизисом и омфалоцеле. // Вісник Вінницького національного медичного універсітету. - 2007. - № 11 (1/2). – С. 295-296.
Автором проведений збір анамнестичних даних, аналіз матеріалу, інтерпретація результату. Підготовка статті до друку.
Шлопов В.Г, Москаленко В.З, Весёлый С.В., Волос Л.И., Сопов Г.А. Морфология и морфогенез врождённых расщелин передней брюшной стенки у детей // Детская хирургия. - 2005 - №6. - С 39-43.
Дисертантом проведено забір морфологічного матеріалу, проаналізовані зміни глибоких шарів дерми, у підшкірно-жировій клітковині, апоневрозі й м'язовому компоненті, виявлені дизембріогенетичні та запальні зміни відрізняються за обсягом, поширеності й збільшенню ступеня їхньої тяжкості в групі немовлят з гастрошизисом.
