Польовий Віктор Павлович. Клінічно-експериментальне обґрунтування хі-рургічної тактики у потерпілих з абдомінальною травмою : Дис... д-ра наук: 14.01.03 - 2007.
Анотація до роботи:
Польовий В.П. Клінічно-експериментальне обґрунтування хірургічної тактики у потерпілих з абдомінальною травмою. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, МОЗ України, Вінниця, 2007.
Автор провів комплексний аналіз 311 потерпілих з абдомінальною травмою та результатів експериментального моделювання абдомінальної травми. З’ясував, що питома вага ізольованих та поєднаних травм органів черевної порожнини становить 71,5% та 29,5%, відповідно. За матеріалами досліджень, у структурі пошкоджень переважають колото-різані (64,9% потерпілих) і закриті (30,8%) поранення живота. Вогнепальна абдомінальна травма трапляється в 4,1% потерпілих. Експериментальні дослідження екстрапольовано у клініку: автор запропонував використовувати принципи операцій типу “damage control” та тимчасову тампонаду черевної порожнини, опрацював нові та удосконалив наявні методи інструментальних досліджень, які адаптував до хірургічних втручань, опрацював на підставі виявлених особливостей клінічного перебігу абдомінальної травми алгоритм лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з компенсованою та декомпенсованою гемодинамікою, що дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень від 23,0% до 18,7%, тобто в 1,2 раза (P<0,05), а рівень післяопераційної летальності – від 35,0% до 27,8%, тобто в 1,3 раза (Р<0,05).
У дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення і нове концептуальне вирішення проблеми діагностики та лікування потерпілих із домінуючою абдомінальною травмою, удосконаленням діагностичних алгоритмів і впровадженням тактики етапного лікування із застосуванням нових способів операційних втручань, які спрямовані на обмеження і запобігання вторинної альтерації травмованих тканин, що суттєво зменшує кількість післяопераційних ускладнень і рівень післяопераційної летальності.
1. На підставі вивчення основних клінічних аспектів абдомінальної травми з урахуванням біомеханіки первинних пошкоджень та їх локалізації, встановлено, що питома вага ізольованих і поєднаних травм органів черевної порожнини становить 71,5% та 29,5%, відповідно. У структурі пошкоджень переважають за матеріалами клініки у 64,9% потерпілих колото-різані (64,9% випадків) і закриті (30,8% випадків) поранення живота. Вогнепальна абдомінальна травма трапляється у 4,1% потерпілих.
2. За результатами експериментів визначено особливості вмісту прозапальних і протизапальних цитокінів, змін гемокоагуляційних параметрів, тканинного фібринолізу і протеолізу: загальною закономірністю при травмах органів черевної порожнини є створення умов для поширеної вторинної альтерації тканин, що прилягають до травмованої зони, через порушення процесів мікроциркуляції, активування прозапальних цитокінів та протеолітичної атаки.
3. На ультраструктурному рівні морфологічним субстратом вторинних пошкоджень органів при абдомінальній травмі є порушення енергетичного забезпечення внаслідок деструкції мітохондрій та репаративних процесів через руйнування білоксинтезувального апарату клітин.
4. Для визначення хірургічної тактики у потерпілих з абдомінальною травмою вдосконалено та впроваджено систему прогнозування виходів абдомінальної травми з бальною шкалою від 20 до 40 балів, що дозволяє оцінити сумарну тяжкість пошкоджень, визначити ознаки і ступінь тяжкості з урахуванням стану і віку потерпілих з інформативністю 80,7–95,2% (Р<0,05).
5.Доведено наявність патогенетичного взаємозв’язку між експресією CD-рецепторів на Т-лімфоцитах, CD16+ та вмістом імуноглобулінових антитіл і тяжкістю перебігу посттравматичного періоду. Обґрунтовано показання для застосування сучасних методів імунокорекції з допомогою найбільш прогностично значимих при абдомінальній травмі показників IL 2, IL 4 та встановлено, що при зниженні їхнього рівня до 40 пкг/мл показана цитокінова, а при підвищенні до 400 пкг/мл – антицитокінова терапія.
6. Використання принципів операцій типу “damage control” та тимчасової тампонади черевної порожнини в комплексі реанімаційних заходів перед та під час виконання хірургічних втручань дало позитивні результати, дозволило вважати їх найбільш необхідними у цієї категорії потерпілих і знизити летальність від 44,3% у контрольній групі до 27,7% в основній, тобто в 1,6 раза (Р<0,05).
7. Досліджено характер ускладнень та встановлено високу частоту розвитку летальних наслідків у 18,1% потерпілих контрольної групи та у 10,6% потерпілих основної групи, у зв’язку з чим опрацьовано нові та удосконалено наявні методи інструментальних досліджень, що адаптовані до хірургічних втручань. Це дозволило знизити кількість померлих в 1,7 раза (Р<0,05).
8. Опрацьований на підставі виявлення особливостей клінічного перебігу абдомінальної травми алгоритм лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з компенсованою та декомпенсованою гемодинамікою дозволив знизити частоту діагностичних помилок у 2,7 раза (Р<0,05) і скоротити терміни обстеження в 1,8 раза (Р<0,05).
9. Застосування запропонованої хірургічної тактики в комплексі лікувально-діагностичних заходів у потерпілих з ізольованими та поєднаними пошкодженнями органів черевної порожнини дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень від 23,0% до 18,7%, тобто в 1,2 раза (P<0,05), скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі на 3±1 ліжко-днів, а рівень післяопераційної летальності – від 35,0% до 27,8%, тобто в 1,3 раза (Р<0,05).
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ
Виконані дослідження та узагальнення отриманих результатів дозволяють рекомендувати до впровадження наступне:
Алгоритми лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з некомпенсованою гемодинамікою та компенсацією гемодинамічних показників. Алгоритм при нестабільній гемодинаміці включає проведення інтенсивної протишокової терапії та активний пошук джерела кровотечі за правилом „чотирьох порожнин” безпосередньо в операційній, зупинку кровотечі, визначення показань до виконання тактики „damage control”, кінцевою корекцією пошкоджень і їх ускладнень. Алгоритм при стабільній гемодинаміці включає виконання первинного хірургічного втручання на фоні інтенсивної терапії, інтраопераційного обстеження потерпілого та повну одномоментну корекцію пошкоджень.
Впровадження опрацьованої системи оцінки ступеня тяжкості потерпілих, адаптованої до загальнохірургічних стаціонарів, яка є удосконаленням системи АРАСНЕ ІІІ. Критерії оцінки повинні включати показники: пульсу, артеріального тиску, температури поверхні тіла, частоти дихання, парціального напруження кисню крові, погодинного діурезу, сечовини, білірубіну, рН крові, неврологічного статусу (ІV ступеня тяжкості), віку пацієнтів (три групи – до 60 років; 60–69 років; старше 70 років), наявності хронічних захворювань (стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації), коагулограми (час зсідання крові, протромбіновий індекс, фібріноген крові), своєчасності надходження потерпілого в стаціонар, зворотності показників поліорганної дисфункції в процесі лікування на підставі оцінки цих критеріїв у потерпілого, а також ризику виникнення летального кінця – малого (до 20 балів), помірного (від 20 до 25 балів), високого (від 30 до 35 балів), вкрай високого ризику (від 30 до 40 балів).
Алгоритм прийняття рішення щодо виконання операції за методом „damage control”: І етап – визначення показань до багатоетапного лікування; ІІ етап – ревізія під час операційного втручання та оцінка хірургічної ситуації з метою визначення показань щодо скорочення обсягу операції; ІІІ етап – відновлення фізіологічних функцій у хірургічній палаті інтенсивної терапії; ІV етап – повернення пацієнта в операційний блок для проведення кінцевих хірургічних заходів; V етап – визначення показань до реконструкції черевної стінки.
Хірургічні втручання, опрацьовані для корекції пошкоджень: а) зашивання рани шлунка (при вогнепальних ранах – з висіченням країв рани навколо отвору не менше 1,5 см; при колото-різаних ранах – не менше 1,0 см); б) зашивання рани дванадцятипалої кишки з її „виключенням”, формування холецистостоми, гастроентеро- та ентероентероанастомозів на довгій петлі та проточного дренування зони швів на дванадцятипалій кишці; в) формування єюностоми при пошкодженнях тонкої кишки з вимушеною її резекцією за умови анастомозування та винесення ентероентероанастомозу в заочеревинний простір; г) формування товстокишкової нориці в зоні пошкодження та обвідного ентероколоанастомозу для відновлення пасажу.
Публікації автора:
Пошкодження органів грудної та черевної порожнини / А.Г. Іфтодій, В.П. Пішак, О.В. Алексеєнко, В.П. Польовий та ін. – Чернівці: Медакадемія, 2003. – 126 с. (Здобувачем написаний 2-ий розділ «Пошкодження органів черевної порожнини»).
Мільков Б.О., Польовий В.П., Гресько М.М. Деякі актуальні питання оцінки тяжкості стану хворих при проривних гастродуоденальних виразках // Харківська хірургічна школа. – 2003. – №1 (6). – С.48–50 (Здобувачем проаналізований матеріал, оприлюднений).
Польовий В.П. Особливості динаміки змін зсідання крові у щурів різного віку з пораненням печінки // Український медичний альманах. – 2005. – Т.8, №2. – С.121–123.
Польовий В.П. Стан фібринолітичного потенціалу крові старих щурів після поранення селезінки // Запорожский медицинский журнал. – 2005. – №4. – С. 53–55.
Бойко В.В., Авдосьєв Ю.В., Польовий В.П. Рентгенендоваскулярна хірургія пошкоджень паренхімних органів черевної порожнини // Шпитальна хірургія. – 2005. – №3. – С.30–32. (Здобувачем проаналізований матеріал і написана робота)
Польовий В.П. Динамічні зміни тканинного протеолізу у статевозрілих і старих щурів з пораненням товстої кишки // Медичні перспективи. – 2005. – Т.10, №3. – С. 10–14.
Бойко В.В., Польовий В.П. Оптимізація хірургічної тактики щодо потерпілих літнього і старечого віку з пошкодженням товстої кишки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2005. – Т.4, №4. – С.30–32. (Здобувачем проведені операційні втручання за розробленим методом, проаналізований клінічний матеріал)
Польовий В.П. Особливості змін вмісту цитокінів у плазмі крові старих щурів у відповідь на поранення товстої кишки // Бук. мед. вісник. – 2005. – Т.9, №2. – С.205–208.
БойкоВ.В., Польовий В.П.Динаміка змін плазмового вмісту інтерлейкіну-1b (IL-1b), фактора некрозу пухлин-a (TNF-a) і трансформувального фактора росту b1 (TGF-b1) у статевозрілих і старих щурів з травмою тонкої кишки // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №2(16). – С.63-66. (Здобувачем проведений експеримент, проаналізований матеріал, написана робота)
Польовий В.П. Деякі зміни хронометричних параметрів гемокоагуляції у старих щурів з травмою фундального відділу шлунка // Галицький лікарський вісник. – 2005. – №2. – С.49–51.
Польовий В.П. Особливості динаміки функціональної активності тромбоцитів, протизгортаючого потенціалу крові та вмісту в крові фібриногену у старих щурів після травми селезінки // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. – 2005. – Випуск 25. – С.44–48.
Польовий В.П. Характеристика особливостей динаміки змін фібринолітичної активності плазми крові у старих щурів з пораненням селезінки // Клінічна та експериментальна патологія. – 2005. – Т.4, №2. – С.77–81.
Польовий В.П. Зміни цитокінової регуляції імунної відповіді у хворих літнього віку з ускладненою абдомінальною травмою // Клінічна та експериментальна патологія. – 2006. – Т.5, №1. – С.75–78.
Польовий В.П. Характеристика неспецифічної резистентності і гуморального імунітету у хворих літнього віку з абдомінальною травмою // Український журнал медицини катастроф ім. Г.О.Можаєва. – 2006. – Т.7, №1. – С.55–61.
Польовий В.П. Вплив хірургічних втручань на адгезивно-костимуляційну взаємодію імунокомпетентних клітин у потерпілих з абдомінальною травмою, ускладненою неспроможністю швів // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2006. – Т.5, №1. – С.36–39.
Польовий В.П. Імуногеронтологічні аспекти травми живота, ускладненої перитонітом // Проблемы старения и долголетия. – 2006. – Т.15, №1. – С.52–59.
Польовий В.П. Характеристика особливостей змін тканинного фібринолізу у старих щурів з пораненням тонкої кишки // Одеський медичний журнал. – 2005. – №3 (89). – С.47–50.
Бойко В.В., Голобородько М.К., Польовий В.П. Лапароскопічно- хірургічна тактика травматичного пошкодження печінки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2006. – Т.5, №4. – С.111–112. (Здобувачем розроблений метод та зібраний матеріал, написана робота)
Бойко В.В., Польовий В.П. Ультраструктурні зміни гепатоцитів потерпілих літнього та старечого віку з абдомінальною травмою // Патологія. – 2006. – Т.3, №1. – С.26–32. (Здобувачем проаналізований матеріал, проведена його обробка та оприлюднені дані)
Бойко В.В., Польовий В.П. Морфологічні зміни альвеоцитів потерпілих внаслідок абдомінальної травми // Клінічна та експериментальна патологія. – 2007. – Т.6, №2. – С.8–12. (Здобувачем оброблений наявний матеріал і написана стаття)
Бойко В.В., Польовий В.П. Ультраструктурні зміни в надниркових залозах потерпілих літнього і старечого віку після абдомінальної травми з внутрішньочеревною кровотечею // Проблеми ендокринної патології. – 2006. – №2. – С.41–44. (Здобувачем зібраний матеріал, проаналізовані результати секцій та написана робота)
Бойко В.В., Польовий В.П. Автопсійна характеристика морфологічних змін у нирках потерпілих літнього і старечого віку внаслідок абдомінальної травми з внутрішньою кровотечею //Медичні перспективи. – 2006. – Т.ХІ, №1. – С.71–77. (Здобувачем проаналізований секційний матеріал і написана робота)
Бойко В.В., Польовий В.П. Запобігання неспроможності швів дванадцятипалої кишки при її травматичних пошкодженнях // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №1 (19). – С.54-56. (Здобувачем здійснювались операційні втручання та проведений аналіз клінічного матеріалу)
Пат. 10579 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми шлунка у дрібних лабораторних тварин / Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. – Заявл. u 2005 04735, 20.05.2005; Опубл. 15.11.2005; Бюл. №11.
Пат. 11137 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми товстої кишки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. – Заявл. u 2005 04900, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.
Пат. 11136 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми селезінки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. – Заявл. u 2005 04899, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.
Пат. 11120 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми печінки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. – Заявл. u 2005 04846, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.
Пат. 11138 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми тонкої кишки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. – Заявл. u 2005 04901, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.
Польовий В.П. Діагностика та хірургічне лікування травм шлунка // Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології / Матеріали наукового симпозіуму. – м.Чернівці, 11 травня 2007 року. –Чернівці, 2007. - С.41–42.
Польовий В.П. Ультраструктура гепатоцитів потерпілих, які померли внаслідок абдомінальної травми // Патолого-анатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження професора Н.М. Шінкермана (засновника кафедри та патологоанатомічної служби на Буковині). – м.Чернівці, 21–22 травня 2007 року. –Чернівці, 2007.– С.149–153.
Польовий В.П. Удосконалення деяких аспектів хірургічного лікування травматичних пошкоджень печінки // Образование и наука без границ – 2005” / Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції. – м.Дніпропетровськ, 19–27 грудня 2005 року. – Прага-Дніпропетровськ, 2005. - С.32–34.
Польовий В.П., Іфтодій А.Г., Польова С.П. Стандартизація підходу до оцінки тяжкості стану хворих на гнійний перитоніт // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії / Збірник матеріалів Першої Всеукраїнської науково-практичної конференції. – м. Львів, 18–19 березня 2004 року. – Львів, 2004. - С.244–245. (Здобувачем розроблені критерії оцінки тяжкості стану хворих, запроваджені в клініку, проаналізовані результати та написана робота)
Бойко В.В., Іфтодій А.Г., Польовий В.П. Алгоритм тактики щодо потерпілих з абдомінальною травмою в умовах хірургічного стаціонару // Матеріали ХХІ з”їзду хірургів України. – м.Запоріжжя, 5–7 жовтня 2005 року. – Т.1. –Запоріжжя, 2005. - С.10-12. (Здобувачем апробований алгоритм в умовах клініки, проаналізований матеріал і оприлюднений)
Бойко В.В., Польовий В.П. Нові підходи до хірургічного лікування пошкоджень органів черевної порожнини потерпілих з домінуючою абдомінальною травмою // Перспективные разработки науки и техники – 2005 / Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції. – м.Дніпропетровськ, 21–29 листопада 2005 року. - Прага-Дніпропетровськ, 2005. – С.19–20. (Здобувачем проаналізований досвід операційних втручань і написані тези)
Мільков Б.О., Польовий В.П., Білоокий В.В. Причини летальності хворих на перитоніт // Матеріали Ювілейного VІІІ зїзду ВУЛТ, присвяченого 15-річчю організації (1990–2005рр.). – Івано-Франківськ, 21–22 квітня 2005 року. –Київ, 2005. - С.264. (Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовлені тези)
Польовий В.П. Стан цитокінової регуляції імунної відповіді у потерпілих з ускладненою абдомінальною травмою, які померли в післяопераційному періоді // Матеріали ХІ Конгресу СФУЛТ. – м.Полтава, 28–30 серпня 2006 року. –Київ, 2006. - С.512.
Польовий В.П., Бойко В.В. Протеолітична активність тканин у найгострішому періоді після експериментального поранення товстої кишки // Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики / Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. –Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. – м.Харків, 6 квітня 2006 року. –Харків, 2006 - С.49–50. (Здобувачем проведені експериментальні дослідження, написані тези)
Бойко В.В., Польовий В.П., Рева В.Б. Принципи надання медичної допомоги потерпілим із закритою травмою живота на догоспітальному етапі // Проблеми військової охорони здоров’я” / Зб. наукових праць Української військово-медичної академії. – Київ, 2006. – Випуск 17. – Розділ 5. – С.306–311. (Здобувачем проаналізовані медичні карти потерпілих, сформулювана концепція надання медичної допомоги)
